輔具評估 填寫說明：請您填寫正確資訊以利輔具中心協助進行申辦作業。 申辦日期：2025-08-12（二） 是否為轉介單 (顯示轉介單欄位) 轉介單位 苗栗縣政府長期照護管理中心 苗栗縣社會處身障科 基隆市輔具 台北市西區輔具 台北市南區輔具 台北市合宜輔具 新北市輔具 桃園市北區輔具 桃園市南區輔具 新竹市輔具 新竹縣輔具 台中市北區輔具 台中市南區輔具 台中市海線輔具 彰化縣二林輔具 彰化縣田尾輔具 南投縣第一輔具 南投縣第二輔具 雲林縣輔具 雲林縣北港站輔具 嘉義市輔具 嘉義縣山線輔具 嘉義縣海線輔具 台南市民治區輔具官田站 台南市民治區輔具佳里站 台南市永華區輔具 高雄市北區輔具 高雄市北區輔具鳳山站 高雄市北區輔具旗山站 高雄市南區輔具 高雄市南區輔具楠梓站 屏東縣屏北區輔具 屏東縣屏中區輔具 台東縣輔具 花蓮縣輔具 宜蘭縣輔具 澎湖縣輔具 金門縣輔具 連江縣輔具 社團法人苗栗縣銀髮族照顧協會 財團法人苗栗縣私立幼安教養院 愛鄰居家護理所 財團法人苗栗縣私立大千社會福利慈善事業基金會 為恭醫療財團法人為恭紀念醫院 衛生福利部苗栗醫院 初衷復能物理治療所 李綜合醫療社團法人附設中華護理之家 初衷復能物理治療所(卓蘭) 財團法人佛教慈濟慈善事業基金會 社團法人苗栗縣頭屋鄉象山社區發展協會 財團法人苗栗縣私立海青老人養護中心 重光醫院 社團法人苗栗縣視覺障礙者福利協進會 中華民國健康心靈關懷協會社區整合型服務中心 苗栗縣大湖鄉衛生所A單位 苗栗縣政府勞工及青年發展處 苗栗縣政府教育處 身心障礙者自立生活支持服務計畫 苗栗縣南區輔具 新竹馬偕紀念醫院 戊山園 苗栗縣毒品危害防制中心 特教中心 轉介單位類別 跨區輔具中心 社政 衛政 教育 勞政 其他 需求種類 輔具評估 輔具適配 輔具追蹤 輔具租借 輔具維修 輔具媒合 輔具核定 轉介狀態 轉進 轉出 希望辦理區域(必填) 請選擇 南區輔具資源中心（通霄鎮、苑裡鎮、銅鑼鄉、西湖鄉、卓蘭鎮、三義鄉、後龍鎮） 北區輔具資源中心（竹南鎮、頭份市、造橋鄉、大湖鄉、獅潭鄉、泰安鄉、苗栗市、頭屋鄉、公館鄉、三灣鄉、南庄鄉） 必填欄位 輔具使用者姓名(必填) 必填欄位 性別(必填) 男 女 必填欄位 使用者身分證字號(必填) 必填欄位 縣市(必填) - 行政區(必填) - 使用者戶籍地址(必填) 行政區 必填欄位 縣市(必填) - 行政區(必填) - 使用者通訊地址(必填) 同戶籍地址 行政區 必填欄位 有無身障證明(必填) 有 無 必填欄位 障礙類別 障礙等級 請選擇 輕度 中度 重度 極重度 必填欄位 申請人(聯絡人)(必填) 必填欄位 申請項目(可複選)(必填) a.輪椅-輕量含附加功能 b.輪椅-客製型 c.氣墊床 d.輪椅座墊 e.居家照顧床含附加功能 f.帶輪型助步車 g.移位輔具 h.電動輪椅 i.電動代步車 j.居家無障礙 k.義肢矯具類 l.視覺輔具 m.溝通輔具 n.聽力輔具 o.聽力驗證 p.其他 必填欄位 聯絡電話（手機）(必填) 必填欄位 重新填寫 確認送出
